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›› Société

Santé. Un bel exemple venu des confins du désert

Le district de Shenmu, de la préfecture de Yulin, dans la province du Shaanxi, expérimente depuis un an une caisse d’assurance maladie pour tous. Le cas est exemplaire et mérite attention, car il étend aux 400 000 habitants du district le privilège de soins gratuits ou remboursables, qui, dans le reste de la Chine, n’est réservé qu’aux cadres du Parti.

Situé à 500 km à l’ouest de Pékin, à la limite du plateau de lœss et du désert, l’endroit est aride, désolé et battu par les vents, mais il recèle des mines de charbon et des gisements de gaz naturel qui le classent dans les cent districts les plus riches, sur les 1500 que compte la Chine.

Le programme de santé pour tous prend en compte la totalité des soins quand ils sont réalisés sur place, moyennant une cotisation annuelle de 20 Yuan par membre affilié pour les citadins et 10 Yuan pour les ruraux, et une contribution obligatoire de 400 Yuan (50 euros) par hospitalisation, et de 200 Yuan (25 Euros) par consultation (400 Yuan pour les citadins), quel que soit le coût du traitement et des médicaments.

Comparée au reste de la Chine, où les malades doivent payer 40% des soins reçus, ce qui exclut plus de la moitié des patients de l’accès aux traitements longs et couteux, la situation de Shenmu tient de la chimère utopique. La caisse, dont le budget annuel s’élève à 150 millions de Yuans (18 millions d’euros) a conclu des accords avec plusieurs hôpitaux à Xian et six hôpitaux à Pékin. Les patients de Shenmu peuvent se faire soigner dans ces centres hors de la province, mais ils doivent avancer la totalité des frais médicaux, qui sont ensuite remboursés à l’exception d’un forfait de 3000 Yuan (360 euros).

Pour les plus nécessiteux, qui ne peuvent pas se rendre à Pékin ou Xian, l’hôpital local invite des médecins extérieurs, dont le déplacement est entièrement payé par de district. Les responsables du programme indiquent qu’en une année 37 000 patients ont bénéficié de l’assurance. La dépense moyenne a été de 4310 Yuan (500 euros), dont plus de 80% a été pris en compte par la caisse.

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Toujours selon les cadres du district, il n’y aurait pas eu de dépassement du plafond fixé (300 000 Yuans - 36 000 Euros -), mais une trentaine de remboursements ont excédé 100 000 Yuans. C’est bien là le point clé. Les experts qui étudient l’expérience se demandent si les inévitables dérives pourront être contrôlées, dans un contexte où, pendant de longues années, l’Etat avait laissé le système de santé s’engager sur la voie du marché.

Le choix avait permis une modernisation rapide des équipements et une amélioration de la qualité des soins dans les grands centres urbains, mais avait entraîné une forte augmentation des coûts, en même temps qu’une baisse de la couverture médicale dans les villes, et un quasi effondrement du système de soins dans les campagnes.

En 1975, 85% de la population rurale pouvait bénéficier d’un minimum de soins gratuits, il est vrai très rustiques. Mais en 2003, la crise du SARS avait révélé que, dans les campagnes pauvres, 90% des ruraux n’avaient plus accès aux soins, que la loi de l’offre et de la demande avait placés hors de portée de leurs maigres revenus. Depuis, le Bureau Politique a fait machine arrière et promis de mettre un place un système de soins accessible à tous.

Dans ce contexte, l’expérience de Shenmu a naturellement retenu l’attention des autorités de Pékin. Quelques mois après le lancement du programme, le Quotidien des travailleurs écrivait : « l’expérience de Shenmu traduit une politique de santé publique qui privilégie les intérêts des personnes. Les responsables politiques locaux de toute la Chine devraient suivre cet exemple et placer la mise en œuvre de projets similaires en tête de leurs priorités de développement. »

Les experts chinois sont partagés. Pour les uns les risques politiques liés à la persistance d’un système de santé inégalitaire sont tels que le Parti n’a pas vraiment le choix. Guo Baocheng, secrétaire du Parti de Shenmu est sûr de lui et croit à la viabilité économique de sa caisse : “le projet est financé par les cotisations annuelles et seulement 9% de nos revenus fiscaux. Cette somme représente à peine 0,5% du PNB du district (...) Les autres districts sont libres de ne pas suivre notre exemple, mais à Shenmu, il ne sera plus possible de revenir en arrière. » Chen Zhu, le ministre de la santé considère, quant à lui, qu’en Chine, 20% des districts auraient dès à présent les moyens de suivre l’exemple de Shenmu.

Mais d’autres spécialistes indiquent que les coûts et les dérives seront tels - inflation des soins, abus, corruption - que, même dans les districts les plus riches comme Shenmu, la caisse ne sera pas viable à long terme. Yang Lixiong, Directeur du centre de recherches sociales à l’université du peuple de Pékin affirme par ailleurs que le gouvernement n’aurait pas les moyens d’étendre le programme à toute la Chine, sauf s’il réussissait à imposer des transferts de ressources, ce qui supposerait une réforme complète du système fiscal, pour l’instant improbable.

Il est vrai que l’expérience de Shenmu a, sans surprise, donné lieu à des dérives, dont les plus préoccupantes sont les prescriptions d’examens et de médicaments coûteux par des médecins en cheville avec les hôpitaux et les groupes pharmaceutiques. A quoi s’ajoute une affluence nouvelle de malades. En seulement quelques mois, le nombre de personnes traités a augmenté de 30%. « Il a fallu rajouter des lits dans les couloirs. Des personnes gravement malades ne peuvent pas êtres traitées, faute de place. De nombreux lits sont occupés par des personnes affectées de maladies bénignes », dit un docteur de l’hôpital du district.

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Mais, au ministère de la santé on reste confiant. La « stratégie des petits pas », incitant d’abord les 400 districts qui en ont les moyens à engager la réforme pourrait bien faire tâche d’huile. Les experts soulignent cependant que les risques d’échecs persisteront tant que ne seront pas supprimées les incitations structurelles qui poussent à la dérive des coûts et aux corruptions liées à la fois à la faiblesse des budgets, aux faibles rémunérations des médecins et à la cupidité des groupes pharmaceutiques et des fabricants d’équipements de santé, dont les prix sont peu ou mal contrôlés.

Le Ministre connaît bien ces questions, puisqu’en 2008 il avait déjà envisagé un « classement éthique des médecins » responsables de l’inflation des prescriptions coûteuses Mais, lucide, il reconnaît la part de responsabilité de l’Etat : « les problèmes sont la conséquence des budgets de santé insuffisants. Le manque de crédits pousse les hôpitaux à réduire leurs déficits par la vente de médicaments. Une tendance qui conduit naturellement à l’inflation des prescriptions, principale source des gaspillages, qui pèse aussi sur le budget santé des patients et de leurs familles ».

Il ajoute : « A l’avenir, le gouvernement devra investir plus dans la santé, contrôler les prix, mettre fin à l’inflation des prescriptions destinées à combler non seulement les déficits des hôpitaux, mais également le manque à gagner des médecins, et trouver des ressources alternatives pour mieux rémunérer les personnels de santé. Le but est de faire en sorte que le système de santé retrouve son efficacité au service exclusif de la santé des patients. »

 

 

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