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Systèmes de santé chinois : clés de décryptage

Professeur associé à PSE (Paris School of Economics) et chercheur au CNRS Carine Milcent (voir ses publications) était à Shanghai en mai 2014, pour un colloque sur les hôpitaux chinois et la réforme du système de santé. Voir : 2014 Shanghai Forum, Carine Milcent « Hospital Behavior and Employment »


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L’article qui suit, remarquable synthèse de l’offre de santé chinoise et de ses défis est paru dans le n°27 – Printemps – Eté de la revue du CNRS en Chine sous la direction d’Antoine Mynard qui tient avec talent le tableau de bord de la coopération scientifique franco-chinoise.

Les photos et leurs commentaires sont proposés par QC.

Un système de santé décentralisé.

L’offre de santé reste hétérogène et mal financée par des fonds publics. Les factures pour les patients peuvent être très différentes en fonction et des zones rurales ou urbaines ou d’une province à l’autre.


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Contrairement aux idées reçues, la structure du système de santé chinois est décentralisée.

Si les grandes orientations sont centralisées, le budget ainsi que les modalités de mise en applications sont très souples et offrent un tableau très divers. De façon schématique, imaginez qu’à Marseille, vous ne payez que pour tous les soins hospitaliers lourds comme pour des soins en cancérologie mais qu’à Lille, vous ayez à payer presque l’intégralité.

En contrepartie, vous avez la gratuité des soins de ville. Considéreriez-vous qu’il s’agisse du même système de soins ? Dans les grandes lignes, c’est ainsi qu’est structuré le système de santé chinois.

Budgétairement, les ressources du système de santé proviennent de taxes locales. Ainsi, les provinces ont un budget à la hauteur de leur richesse et une prise en charge de l’offre de soins également à la hauteur de ce budget. Les différentes réformes du système de santé n’ont jusqu’à présent jamais été dans le sens d’une remise en cause de sa décentralisation.

Entreprendre de décrire le paradigme économique du système de santé chinois et son évolution ses dernières années permet de définir le cadre dans lequel nous nous situons. Comme la plupart des autres pays, la Chine se situe dans un modèle de système de santé mixte entre pro-marché et pro-État providence.

Les réformes entreprises depuis l’ouverture économique du début des an- nées quatre-vingt ont successivement indiqué des oscillations plus marquées dans un sens ou un autre [1] La conférence de fin 2008 et les réformes qui ont été annoncées en avril 2009 ont illustré l’absence de consensus entre une politique pro-marché et une politique pro-État pour la gestion des hôpitaux chinois.

Dès 2003, et de façon plus perceptible à partir de 2009, un certain nombre de réformes ont été mises en place afin de favoriser l’accès universel à des soins de base. Il s’agit d’une couverture publique de santé, d’amélioration des soins primaires, de la définition d’un panier de soins de base et son accès à tous. Toutes ces mesures vont dans le sens d’une politique pro-État providence.

A l’inverse, en 2013, à la suite du 18e Comité Central du parti Communiste Chinois, les réformes énoncées favorisent l’investissement privé dans les hôpitaux, impliquant la privatisation des établissements publics. Ces réformes semblent être en faveur d’une politique à idéologie pro-marché pour les établissements hospitaliers.

Les orientations du 13e plan quinquennal (2016-2020) portent à la fois sur l’assurance santé avec un objectif de couverture universelle pour 2020 et le développement des services de santé privés incluant la santé numérique, le développement d’assurances privées de santé ainsi qu’une plus grande uniformisation des systèmes d’information médicale pour une meilleure transmission entre parties concernées.

Ceci montre que le « bien santé » ne peut plus être défini aujourd’hui comme intégralement public tel que ce fut le cas avant les réformes économiques des années 80. Toutefois, il ne peut être non plus considéré comme privé comme cela pouvait être globalement le cas, à des exceptions près, au début des années 2000.

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Une demande de soins différente.

La photo (Global Times), prise en décembre 2016 à l’hôpital pour enfants de Pékin, ayant connu un afflux de symptômes respiratoires après un pic exceptionnel de pollution, montre aussi que les patients ne font pas confiance aux centres de soins locaux et encombrent les hôpitaux publics.


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Ainsi, le système de santé chinois a été amené à s’adapter non seulement à un changement démographique de sa population mais également à une de mande de soins différente : il est passé de la gestion d’une population à faible revenu, à fort taux de mortalité et de natalité, réclamant la mise en place de soins de base, à une population relativement à faible taux de mortalité et de natalité, avec un revenu plus conséquent exigeant des soins de plus en plus performants. Les dépenses de santé y représentent aujourd’hui 5,4% du PIB [2].

Toutefois, une surconsommation de médicaments et notamment d’antibiotiques est observée aujourd’hui. Environ 70% des prescriptions sur ordonnance contiennent des antibiotiques [3]. L’une des conséquences de cette consommation non appropriée de médicaments est l’augmentation de la morbidité et de la mortalité. Ye et Wu - 2007 - [4] estimaient à 2,5 millions le nombre de patients admis chaque année pour des réactions médicamenteuses indésirables [5].

Aujourd’hui, pour se faire soigner, la majorité des patients chinois vont dans des hôpitaux publics offrant un certain niveau de qualité. Ceci est vrai pour les admissions hospitalières. Ces établissements de santé publics prennent en charge 90% des soins hospitaliers. Mais, ce qui est spécifique à la Chine, les grands hôpitaux publics traitent également 50% des consultations médicales que nous appellerions communément, soins de ville [6].

De ce fait, dans ces établissements de santé, un médecin consulte entre 60 et 80 patients par jour [7]. Le médecin passe donc très peu de temps avec son patient alors que celui-ci a attendu un temps considérable pour bénéficier de cette consultation. Par ailleurs, la trajectoire du patient ne suit plus une offre de soins progressive du premiers secours aux soins à technologie avancée.

Les patients, même pour un problème bénin de santé, souhaitent une prise en charge dans les meilleurs hôpitaux, engorgeant ces derniers.

Lors d’études de terrain (réalisées entre sept. 2016 et juin 2017), les mêmes réponses sont revenues « Il est préférable de faire la queue dans un hôpital pouvant offrir des soins de qualité que d’aller dans des structures plus proches, plus humaines en taille mais n’offrant pas le niveau de qualité des soins désiré ». De plus, l’offre « tout en un » de ces hôpitaux ne peut se comparer à des structures de santé où l’offre est fragmentée.

Autonomie de gestion des hôpitaux publics.

L’hôpital Tiantan à Pékin, spécialisé en neurochirurgie a, à la fin 2017, signé un accord avec une start-up singapourienne pour développer la recherche technologique utilisant l’Intelligence artificielle, pour la prévention, le diagnostic, et même la réhabilitation des patients souffrant de maladies neurologiques. Le projet exemplaire brise les barrières entre fonds publics, capitaux privés, recherche médicale et rentabilité des investissements. Il pourrait être vertueux à condition que l’obsession du profit et la tentation élitiste ne subjuguent pas l’exigence sociale de soins aux malades confrontés aux insuffisances des systèmes d’assurances.


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Une seconde spécificité du système de santé chinois est la façon dont sont administrés et gérés les hôpitaux publics. Il s’agit de structures publiques dont la grille de salaire du personnel hospitalier et la gestion de carrière est gérée par un ministère, le ministère de la Sécurité Sociale et des Ressources Humaines.

Dans le même temps, ils bénéficient d’une grande autonomie de gestion. Les grandes structures hospitalières publiques ne sont en effet financées que très marginalement par l’État et les états provinciaux (environ 7%). Parallèlement, ces structures ont subi une très forte incitation à la modernisation de leur équipement et à une grande amélioration du niveau de qualité fournie.

Ainsi, les hôpitaux publics chinois sont amenés à agir comme des entreprises privées pour générer les ressources nécessaires à leur fonctionnement et à l’investissement tout en étant en situation de monopole sur leur zone géographique (à l’exception peut-être des très grandes mégalopoles chinoises).

Les médecins ainsi que le personnel hospitalier sont associés au profit réalisé par la structure ; tout ceci pousse à un comportement de maximisation du profit par une surmédicalisation, un surdiagnostic. Le « bien santé » correspondant aux services de santé est donc un bien largement régi par le marché.

La couverture sociale.

En décembre 2017 dans le Centre de soins à Daliang dans le nord du Guangxi. Des médecins itinérants envoyés par le district examinent des patients et forment des équipes médicales. Ce dispositif vise à corriger les disparités de l’offre de soins. Il est complété par un système d’assurances publiques dont les cibles variables tiennent compte des mutations démographiques et sociales du pays


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La mise en place d’assurances publiques de santé (NCMS, URBMI, UEBMI) [8] apparue durant la première décennies des années 2000 est un instrument d’une politique pro-État providence ayant pour objectif de pallier les problèmes d’accessibilité aux soins liés à la taxation d’un prix santé par le marché. Une politique de zero mark-up pour un panier défini de médicaments a été mise en place pour les centres de santé primaires.

Les sources de profit des hôpitaux ont également été soumises à une plus grande régulation. A la lecture des chiffres publiés depuis, ces mesures contribuent à réduire le niveau des dépenses excessives sans les endiguer. Parallèlement, une politique incitative envers les compagnies d’assurances privées est menée.

Un modèle d’acquisition (par création ou achat de centres hospitaliers publics) similaire aux modèles américains du type Health Maintenance Organisation (HMO) est une voie d’orientation actuelle. Des assurances privées offriraient la prise en charge des soins primaires et les admissions hospitalières dans le cadre d’un package assurantiel.

Comme dans le cas du programme fédéral medicare, un système de reversement entre caisses d’assurances publiques et privés compenserait les assureurs prenant en charge les patients éligibles à des assurances publiques (NCMS, URBMI, UEBMI) - Voir dans les notes les dénominations chinoises des assurances -.

La santé digitale.

La « digitalisation » des hôpitaux avance à grande vitesse, accélérant les procédures. Mais la tendance ne résoudra pas les contradictions essentielles entre les exigences sociales et celles de la rentabilité des investissements privés, entre le coût de la recherche et la faiblesse des financements publics. Globalement ceux-ci sont largement en-dessous du niveau de ceux des pays de l’OCDE, même si, en Asie, la Chine se situe dans la moyenne supérieure.


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Une des forces de la santé digitale est son adoption qui peut être instantanément massive et rapide grâce à une digitalisation de l’espace qui permet de s’extraire des contraintes physiques ordinaires [9].

Ainsi, pour juguler la présence des patients en attente de soins à l’intérieur des établissements de santé, un système informatique d’enregistrement en ligne liant la prise de rendez-vous au numéro d’identité du patient, est désormais obligatoire dans certaines provinces chinoises comme celle de Pékin.

Par ailleurs, des plateformes internet entre praticiens ou entre patients et médecins offrant non seulement des conseils médicaux mais également des consultations en ligne se sont rapidement développées.
En outre, les systèmes d’information comparables au PMSI (Programme Médicalisé de Système d’information à la base de la T2A) tel qu’il existe en France se généralisent avec la question de la compatibilité entre différents types de systèmes.

Des systèmes dits Electronic Health Record (EHR) ou encore Electronic Medical Records (EMR) se mettent très rapidement en place dans les centres hospitaliers et plus lentement dans les centres de santé. Il permettent une connaissance instantanée du dossier du patient.

L’utilisation d’applications servant à la fois à communiquer et à échanger des informations se révèle au cœur de ce nouveau système innovant d’accès aux soins. L’apparition de ce nouveau système soulève un certain nombre de questions sur la confidentialité des données de santé, les confits d’intérêt lorsqu’une entreprise à but lucratif est également missionnée pour répondre à une demande de service public sans cadre légal strict puisque par essence, il s’agit d’une activité en mutation.

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Le système de santé chinois se caractérise donc par une multiplicité de régimes d’assurance, avec un développement inégal du secteur privé et une multiplicité de configurations pour l’offre de soins. Dans le contexte des inégalités économiques et sociales croissantes sur le territoire chinois, la question légitime à se poser est : le système est-il appelé à converger progressivement ou va-t-on assister à la pérennisation de cette situation éclatée en fonction des zones géographiques et du niveau de richesse des publics visés ?

Il semble se dégager trois grands modèles suivant à la fois la situation socio-économique des agents et leur implantation géographique. Suivant le modèle, les assureurs privés, les trois géants d’Internet (Baidu, Tencent ou Alibaba) ou les autorités à la fois locales et centrales en seront le moteur.

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Contexte économique et démographique.

Avec la couverture sociale inégale et le besoins de financement, le vieillissement de la population – au passage comparable à celui de la France – constitue un des grands défis du système de santé chinois.


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En 2018, la population de la Chine a atteint 1400 millions d’habitants. L’espérance de vie s’est considérablement améliorée au cours du temps. En 1990, elle était de 67 ans pour les hommes et de 70 ans pour les femmes.

En 2010, elle était de 72,5 pour les hommes et de 76,8 pour les femmes. De même le taux de mortalité à 5 ans s’est nettement amélioré. En maternelle elle a diminué de 71%. Parallèlement on observe un vieillissement très net de la population. Le taux de fertilité était de 6 entre 1950 et 1955. Depuis les années 90, il est désormais légèrement en deçà du taux de remplacement.
Le pourcentage des personnes âgées de 60 ans ou plus devrait atteindre 30% en 2030. (Note de QC : en France en 2016, les 60 ans et plus représentaient 25% de la population. En 2030, ils représenteront 29,4% - chiffres Insee, « scénario central des projections de population 2007-2060. »)

La population s’est aussi fortement urbanisée. Les résidents permanents urbains représentent désormais 54,8% de la population.
Lire : Peng, Xizhe “China’s Demographic History and Future Challenges” Science 333, 581 (2011).


Sur le plan économique le PIB talonne celui des États-Unis (Note de QC : Chiffres Nations Unies (PNB nominal) : États-Unis 18 624 475 Mds de $ ; Chine : 11 218 281 Mds de $. En PNB/Hab (source Banque mondiale – 2016 -, (parité de pouvoir d’achat – PPA -) : États-Unis : 57 638 $/hab (13e rang mondial) ; Chine : 15 529 $/hab, 84e rang mondial (en 1990 le PNB/hab estimé de la Chine était de 977 $.). Pour mémoire : France : 41 343 $/hab, 31e rang mondial.

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Lire aussi les articles de QC explorant les défis du système de santé tiraillé entre financements privés et obligations de service public.

- Octobre 2010 : Le défi de la santé publique.
- Mars 2011 : Où va le système de santé chinois ?
- Mars 2012 : Santé publique : Chen Zhu dénonce les blocages.
- Avril 2012 : « Kan Bing Nan, Kan Bing Gui ». Malaise dans les hôpitaux chinois.

Note(s) :

[1Yip,W and W. Hsiao. 2015. What Drove the Cycles of Chinese Health System Reforms ?, Health SystemsReform, 1(1), 52-61.

[2La part des dépenses de santé dans le PIB était de 4% en 1990.
 Note de QC : Selon les dernières statistiques de l’OCDE, en 2016, elle était de 17,2% aux États-Unis et de 11% en France dans une moyenne européenne à 10%. En Asie seuls le Japon (10,2%), la Corée du sud (7,4%), le Vietnam (7,1%) et la Thaïlande (6,5%) ont un pourcentage des dépenses de santé supérieur à celui de la Chine. S’il est vrai que tous les pays ont augmenté leurs dépenses de santé en 10 ans, la Chine où elles ont été multipliées par 5 tient le record de cette croissance avant le Vietnam, la Russie et le Myanmar, où elles ont été multipliées par 3.

[3Reynolds L, McKee M, « Factors influencing antibiotic prescribing in China : an exploratory analysis », Health Policy 2009, 90(1):32–36.

[4Ye K, Wu Y : Rational drug utilization for commonly clinical cases. J China Food Drug Adm 2007, 2:53–55.

[5L’usage excessif des antibiotiques et notamment des médicaments ototoxiques participerait pour 60% de la surdité des enfants.

[6Jeffrey Moe, Shu Chen, and Andrea Taylor, “Initial Findings in a Landscaping Study of Healthcare Delivery Innovation in China,” IPIHD (Internatio- nal Partnership for Innovative Healthcare Delivery) research Report 14-01, 2014 ; Xuezheng Qin, Lixing Li, and Chee-Ruey Hsieh, “Too Few Doctors or Too Low Wages ? Labor Supply of Healthcare Professionals in China,” China Economic Review,Vol. 24, No. 1, 2013.

[7Yip W, Hsiao WC. What Drove the Cycles of Chinese Health System Reforms ? Health Systems & Reform. 2015 Feb 25 ; 1(1) : p. 52-61.

[8L’assurance publique New Cooperative Medicale Scheme - NCMS - pour les zones rurales, et les assurances publiques Urban Employee Basic Medical Insurance – UEBMI- pour les salariés des zones urbaines et Urban Resident Basic Medical Insurance - URBMI - pour les habitants des zones urbaines non couverts par le UEBMI). En Chinois (Note de QC) : NCMS :新型 农村 合作 医疗计划 – Xinxing Noncun Hezuo Yiliao Jihua ; UEBMI : 城镇 职工 基本 医疗 保险, Chenzhen Zhigong Jiben Yiliao Baoxian : URBMI : 城镇居民医疗保险- chengzhen jumin jiben yiliao baoxian

[9La digitalisation nécessite des connectiques et des compatibilités de systèmes. L’absence de besoin dans le mode physique n’est totalement vraie. Toutefois, les besoins ne sont pas les mêmes et ne nécessitent pas les mêmes ressources. Pour un utilisateur, ces contraintes qui sont de l’ordre des services informatiques, apparaissant comme déconnectés du besoin d’offre de soins.

 

 

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