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Le défi de la santé publique

Lors de son récent passage à New-York pour l’Assemblée Générale des NU, Chen Zhu, le ministre de la santé, un hématologue formé en France, a souligné les difficultés des réformes du système de santé chinois. La Chine en était toujours à la première phase du plan de rénovation annoncé en 2009, qui, grâce à un investissement public de 125 milliards de $, devrait permettre d’offrir des soins accessibles à tous en 2020.

Déjà plus de 800 millions de personnes étaient remboursées à 60 %. Mais les progrès étaient encore handicapés par la persistance d’un système de financement des hôpitaux et des médecins par des commissions perçues sur les médicaments prescrits et payées par les patients. « Il ne sera pas facile d’éradiquer ces habitudes » a précisé le ministre.

La démarche, pragmatique et progressive, pour éliminer ces pratiques, consiste à lister les médicaments les plus indispensables afin de les protéger des commissions perçues par les hôpitaux et les médecins. Elle n’est pas nouvelle. En 2004, quand le gouvernement avait publié une liste de 2000 médicaments de première nécessité, la foule des intermédiaires avait pris conscience que le temps des pratiques anarchiques qui permettaient de ponctionner les patients allait bientôt être révolu.

Aujourd’hui, Chen Zhu a resserré la liste à 307 médicaments, au prix accessible pour tous, sans commissions aux médecins ni aux hôpitaux. La liste devrait être étendue progressivement chaque année. La réforme, entrée en vigueur le 18 août, a donné lieu à d’intenses tractations et marchandages avec l’industrie pharmaceutique pour la définition des produits qualifiés pour la liste.

Elle aura pour premier effet de mettre en difficulté les hôpitaux publics qui tirent leurs revenus des commissions versées par les patients et de provoquer la disparition graduelle d’une multitude de distributeurs intermédiaires. En même temps, elle conduira à des regroupements au sein de l’industrie pharmaceutique parmi les sociétés de distribution qui signeront des conventions avec les pouvoir publics.

Couverture médicale insuffisante

Pour les patients, la baisse des prix constitue un indéniable progrès. Elle réduit aussi les coûts des consultations et des hospitalisations de 30 à 50 %. On peut également espérer qu’elle incitera à une plus grande fréquentation des hôpitaux publics locaux, pour peu que ces derniers soient effectivement associés à des soins et des traitements moins onéreux et remboursés. Il faudra cependant du temps pour que les mentalités évoluent et réévaluent leur appréciation, pour l’instant encore plutôt négative, des hôpitaux situés hors des grands centres urbains.

Un problème souvent à l’origine d’échauffourées avec les malades qui perdent patience, est l’encombrement des hôpitaux. Dans un système trop orienté vers l’urgence, où les politiques de prévention sont, pour l’instant, pratiquement inexistantes, les patients, délaissent les centres de soins locaux - également désertés par les jeunes médecins diplômés - pour se bousculer dans les meilleurs hôpitaux des grandes villes, au prix d’interminables attentes qui dépassent souvent la journée. Pour être certain d’avoir accès à un médecin, dont la consultation est encore souvent payable d’avance, beaucoup n’hésitent pas à passer la nuit sur place.

Le nombre des hôpitaux pour lequel il est difficile d’avoir un chiffre exact (la plupart des spécialistes s’accordent pour le situer autour de 20 000) reste insuffisant, avec un hôpital pour 65 000 habitants, contre un hôpital pour 20 000 en France. Pour remédier à cette insuffisance, l’accent est, pour l’heure, mis sur les districts, avec la construction de 1000 hôpitaux par an, tandis que le ministère encourage les investissements privés, espérant que les compagnies d’assurance chinoises cibleront le marché des campagnes, en acceptant de moduler les prix en fonction du niveau de revenus de leurs clients.

Si on en croit le plan dévoilé en avril 2009 par la Commission Nationale pour le Développement et la Réforme (CNDR), doté de 125 milliards de dollars, l’objectif des autorités est qu’en 2011 chacun des 700 000 villages du pays puisse disposer d’une clinique et chaque district d’un hôpital, de sorte que la plupart des malades puissent être traitées sur place.

Le ministre craint cependant que, sans augmentation de la dépense publique pour financer les hôpitaux, les commissions payées aux médecins et aux hôpitaux resurgiront. Selon les statistiques de l’OMC, en 2006, la Chine se situait encore au 121e rang mondial pour les dépenses de santé rapportées au PNB, (4,6%, contre plus de 10% en moyenne en Europe de l’Ouest ou aux Etats-Unis). A ce jour, en effet, aucune mesure n’a été décidée pour financer les hôpitaux et combler la perte de revenus des médecins.

Appel aux financements privés.

C’est bien ce déficit de ressources publiques qui pousse aujourd’hui le pouvoir à faire appel au secteur privé. Dans son rapport à l’ANP en mars dernier, Wen Jiabao signalait déjà que le gouvernement apporterait son soutien à l’engagement de capitaux privés, y compris étrangers, dans le système de soins du pays et notamment pour la gestion des hôpitaux. Fin septembre, la CNDR précisait que les mesures relatives à ces directives étaient actuellement examinées par le Conseil d’Etat et seraient publiées en octobre.

L’objectif est d’injecter des capitaux dans la gestion des hôpitaux pour pallier le déficit de ressources, conséquence de la disparition programmée des commissions sur les médicaments ; En même temps on envisage, d’ici trois années, d’assurer une couverture minimum à 90% de la population. Selon le ministre lui-même, qui critique à mots couverts la faiblesse de l’investissement public, le défi est considérable.

Aujourd’hui les Chinois bénéficient de couvertures de santé à l’efficacité inégale, que les plus riches complètent par des assurances privées. Mais les mailles du filet social restent encore très lâches dans de nombreuses régions rurales et, dans les zones urbaines, pour les chômeurs et ceux dont les revenus restent faibles et ne bénéficient pas du système de soins du Parti ou des grandes entreprises d’Etat.


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