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Où va le système de santé chinois ?

Que le système de santé, en cours de rénovation, soit devenu une priorité de l’équipe au pouvoir, c’est une évidence, confirmée par la somme des investissements publics consentis et les déclarations répétées du Parti, fixant les échéances de la réforme et le niveau de prise en charge.

Le plan quinquennal en cours d’approbation par l’ANP prévoit une première phase d’investissements publics de 125 Mds de $ d’ici la fin 2011, où 90% des citadins seraient pris en charge. En 2020 plus d’un milliard de Chinois seraient couverts, et leurs frais médicaux remboursés à plus de 70%.

Aujourd’hui la plupart des patients doivent encore payer 40% de leurs frais médicaux, tandis que les soins lourds et de longue durée (40 000 euros pour le traitement d’une leucémie par exemple) sont encore hors de portée de la majorité de la population, dont les salaires mensuels dépassent rarement 300 euros. Même une fois mise en place la couverture à 70%, beaucoup de patients atteints de maladies graves devront avoir recours à la solidarité familiale pour se soigner.

Nombre d’experts chinois doutent que les objectifs très ambitieux du 12e Plan seront atteints, essentiellement parce qu’en dépit des efforts de rattrapage récents, l’engagement de l’état reste insuffisant. Le ministre Chen Zhu lui-même s’en plaint et répète que les buts fixés constituent un défi considérable. Une manière de dire qu’il n’a pas les moyens de sa mission. Il est un fait que la part du PNB que la Chine consacre à la santé est entre 2 et 3 fois inférieure à celle des pays de l’OCDE.

La situation est donc marquée à la fois par l’urgence sociale et politique d’améliorer la couverture médicale des Chinois et le handicap de ressources financières trop chichement allouées. D’autant que ces dernières doivent aussi pourvoir aux salaires des médecins et assurer le fonctionnement d’hôpitaux publics de plus en plus chers, alors que le contrôle des prescriptions, décidé récemment par le ministre, privera les praticiens des moyens d’arrondir leurs fins de mois.

Tel est le fond de tableau compliqué des actuelles réflexions des planificateurs chinois, articulées autour de deux directions majeures. Il est prévu d’une part d’ouvrir le système de santé aux investissements privés, y compris étrangers, et d’autre part de transférer aux provinces une partie du fardeau de l’assurance maladie, que l’état central hésite à prendre totalement à sa charge.

Entre service public et médecine privée

Ces nouvelles orientations décidées pour palier l’insuffisance chronique de ressources financières, inquiètent une partie des responsables politiques qui craignent une dérive affairiste du système, au détriment des patients.

Les pouvoirs locaux, en collusion avec les investisseurs, pourraient en effet tirer profit des opportunités d’enrichissement offertes par cette réforme très gourmande en capitaux, dans un contexte où les financements privés de l’assurance maladie pointent à nouveau leur nez, tandis que Pékin ne pourra pas faire autrement que d’abonder les budgets santé, forcément déficitaires des provinces.

Alors que le ministre s’ingénie à limiter les dépenses à la base - consultations, prescriptions, prises en charge - le nouveau schéma de développement décentralisé de l’assurance maladie pourrait créer une multitude de canaux de détournement de fonds publics et privés, d’autant moins contrôlables qu’ils seront mis en place à l’échelon local, où la culture de la confusion entre l’argent public et privé est un fléau que Pékin n’a jamais réussi à éradiquer.

Déjà, dans l’administration des provinces et des districts, nombre de réflexes opportunistes lorgnent, en connivence avec des hommes d’affaires, le vaste programme d’équipement des hôpitaux de districts à construire au rythme de 1000 par an, doté de 4 Mds d’euros, mais pour lequel le gouvernement a également autorisé l’intervention de fonds privés. (Voir à ce sujet notre article).

C’est bien le manque de ressources publiques qui pousse aujourd’hui le pouvoir à faire appel au secteur privé. Dans son rapport à l’ANP en mars 2010, Wen Jiabao signalait déjà que le gouvernement apporterait son soutien à l’injection de capitaux privés, y compris étrangers, dans le système de soins du pays, notamment pour augmenter les ressources des hôpitaux, dont l’équilibre budgétaire sera menacé par la disparition programmée des commissions perçues sur la prescription des médicaments.

Le choix de la décentralisation

Quand au deuxième axe majeur du programme, il est encore plus novateur, et, pour certains hauts responsables à Pékin, sensibles aux risques sociaux, encore plus inquiétant, puisqu’in fine, il accorde une très large liberté de gestion aux cadres locaux, à la suite d’un étonnant mouvement décentralisateur qui, dans certains cas, irait jusqu’aux municipalités.

Cette orientation d’essence fédéraliste, aurait été décidée après d’âpres négociations avec les pouvoirs locaux opposés à la création d’un système national où les provinces les plus riches abonderaient les budgets des plus pauvres. En renonçant sous la pression des administrations régionales et des lobbies d’affaires à l’utopie de solidarité nationale en matière de santé publique, Hu Jintao et Wen Jiabao accepteraient, à leur corps défendant, de favoriser la création d’obstacles majeurs à l’une de leurs priorités visant à réduire les écarts de développement entre les régions.

Dans ce schéma qui, pour des raisons politiques et financières, lâche un peu plus les rênes aux autorités locales, le Centre conserverait le contrôle du plan national de santé publique - définition du taux de couverture minimum, gestions des hôpitaux d’état, restructuration hospitalière, construction et équipement des hôpitaux de district, politique salariale de santé dans les établissements publics civils et militaires, établissement de la liste des médicaments exemptés de commission aux médecins et aux hôpitaux, réforme des intermédiaires de la santé et du secteur pharmaceutique -.

Les provinces auraient le loisir de moduler à leur guise les taux de remboursement au-dessus du taux minimum, et, pour équilibrer leurs budgets, elles seraient autorisées à jouer sur le coût des traitements ou des médicaments (flexibilité du ticket modérateur). La stratégie s’accompagnerait d’un désengagement financier de l’état qui transfèrerait aux administrations locales une partie, aujourd’hui évaluée à 5 ou 7%, des recettes de la TVA.

Mais il y a plus. Après avoir accepté le principe de la décentralisation, Pékin a, après de rudes controverses, également cédé aux pressions des provinces et promis de combler, à partir de 2012, les déficits des budgets de santé locaux en cas de dépassement. Une concession politique, dont nombre de responsables à Pékin considèrent qu’elle sera à l’origine d’une perversion affairiste du système, manipulé par les spéculateurs et au détriment des malades.

En 2009, un rapport interne de l’Académie des Sciences Sociales avait déjà analysé les risques liés à ces choix. Il insistait déjà sur les inégalités entre les provinces et les probables dérives des coûts, favorisées par les promesses de l’Etat de combler les déficits. En même temps, le dispositif, qui prévoit que 25% des prises en charge seraient assurés par des taxes aux particuliers, allait peser sur le pouvoir d’achat des familles. (En France, la part des prélèvements aux particuliers dans la prise en charge est de 11% des revenus. Elle est environ de 8% au Japon.).

Par ailleurs, la réforme conduirait à une baisse de la qualité des soins, conséquence de la formation décentralisée des personnels médicaux, tandis que l’injection des capitaux privés allait recréer une médecine à deux vitesses et creuser les inégalités. Le tout sur fond de conflit entre Pékin et les pouvoir locaux pour le respect des directives du centre et les dépassements budgétaires que les provinces, assurées des compensations de l’état central, ne feraient aucun effort pour enrayer.

Résistances centrales.

A Pékin, alertés par les mises en garde du constat, certains hommes politiques violemment opposés à la réforme imaginent déjà les scénarios catastrophes d’une dérive franchement mafieuse.

Ayant pris conscience des inquiétudes des pouvoirs locaux dont les recettes seraient diminuées par les nouvelles ponctions fiscales de la réforme, les financiers et les assureurs étrangers de Taïwan, Singapour et Hong Kong, leur proposeraient un partage des bénéfices, tandis que les administrations provinciales ou municipales et les sociétés financières aux comptes off-shore, spécialistes de l’évasion fiscale, s’arrangeraient pour ne jamais équilibrer leurs comptes, en attendant la manne de l’Etat.

Si cette évolution se confirmait en 2011 et 2012, accompagnée de ses effets pervers à tendance mafieuse, elle signerait un constat d’échec pour l’équipe Hu Jintao - Wen Jiabao, dont la philosophie sociale penche plutôt pour une solution de solidarité nationale où, dans l’idéal, les provinces riches auraient accepté d’équilibrer le budget des plus pauvres.

Le schéma qui se dessine illustre les vieilles rivalités pouvoir central - administrations locales et la difficulté de mettre en œuvre une politique sociale centralisée. Il risque de créer une santé publique à trois vitesses, avec un important décalage entre les régions nanties et les autres, accolé à une nébuleuse de médecine privée réservée aux citoyens les plus aisés ayant les moyens de payer de fortes primes d’assurance maladie.


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